Начальнику управления  по строительству, архитектуре                                           и градостроительству администрации муниципального                                            образования «Город Астрахань»                                        
Т.А. Бровиной      ________________________________________________
 (наименование  уполномоченного  органа  местного
                                           самоуправления)
 ______________________________________________
(фамилия,   имя,   отчество  должностного  лица)
 ________________________________________________
(если  застройщик физическое лицо: фамилия, имя,
отчество    (при   наличии),   если   застройщик
 юридическое лицо: организационно-правовая форма,
 полное   наименование  юридического  лица,  ИНН, ОГРН)
 ________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  уполномоченного лица,
 наименование,    номер    и    дата   документа,
 удостоверяющего полномочия лица, представляющего
 интересы  застройщика  в  установленном  законом
 порядке  (в  случае,  если  заявителем  является
уполномоченное лицо)
 ________________________________________________
 место  регистрации физ. лица, юр. адрес юр. лица
 ________________________________________________
 (место   фактического   проживания   физ.  лица,
 фактического нахождения юр. лица)
  ________________________________________________
                         (адрес электронной почты)
  ________________________________________________
                         (контактный телефон, факс)

                                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
                          о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу   продлить   разрешение    на   строительство/реконструкцию объекта
                                                               (ненужное зачеркнуть)
капитального строительства: ____________________________________________________________
                                              (наименование объекта в соответствии с проектной документацией)
от _________________________ № __________________
                                  (реквизиты разрешения)
на земельном участке по адресу: _________________________________________________________
                                                                                          (город, улица, проспект, пер. и т.д.)
сроком на _________________________________________________________________ месяца(ев).
Кадастровый номер земельного участка _________________________________________________
Право пользования землей закреплено
_______________________________________________________________________________________
(наименование документа)
____________________________ от “___”_________________ г. № ____________
Права  на  земельный  участок  в  Едином  государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним _________________________________________________________________________
                                                           (указать: зарегистрированы/не зарегистрированы)*

* данное   поле   заполняется   при  обращении  за  получением  услуги  в электронной форме  через личный кабинет в едином портале или региональном портале

Разрешение на строительство с продленным сроком или уведомление об отказе в выдаче такого разрешения прошу вручить:
_____________________________________________________________________________________
(указать: выдать  на руки, направить почтовой связью, выдать через МФЦ
(в случае обращения за услугой через МФЦ)

В  случае  отказа  в  приеме к рассмотрению обращения уведомление об этом прошу выдать (направить) следующим способом**:
_______________________________________________________________________________________
(направить  в  электронной форме по адресу электронной почты или в личный кабинет в едином портале или региональном портале (нужное указать)

** данное   поле   заполняется  при  обращении  за  получением  услуги  в электронной    форме   с   использованием   усиленной   квалифицированной электронной подписи

Приложение: оригинал разрешения на строительство от _____________ № _____

_________________________                            ____________________
       (подпись)                                                                  (Ф.И.О.)

“___”__________________ 20 ___ г.

       М.П.